Je kunt er zelf wat aan doen Gratis screening NameDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.Algemene informatieDatum MM slash DD slash JJJJ Voor wie vul je deze lijst in?GeslachtLeeftijdVragenIs er sprake van een diagnose? (verstandelijke beperking, autisme, dementie, autisme, ADHD of overige?) Ja Nee Zo ja, door wie is de diagnose gesteld? huisarts specialist anders Zo ja, welke diagnose?Is het gehoor en gezichtsvermogen van de persoon goed, voor zover je weet? Ja Nee Ik weet het niet Heeft persoon moeite met aanraken? Ja, soms Ja, geregeld Ja, vaak Nee Ik weet het niet Neemt de persoon initiatieven tot contact? Ja, soms Ja, geregeld Ja, vaak Nee Ik weet het niet Maakt de persoon oogcontact? Ja, soms Ja, geregeld Ja, vaak Nee Ik weet het niet Luistert de persoon goed naar je, bv bij het geven van opdrachten? Ja, soms Ja, geregeld Ja, vaak Nee Ik weet het niet Is de persoon ontspannen? Ja, soms Ja, geregeld Ja, vaak Nee Ik weet het niet Heeft de persoon emotionele uitbarstingen? Ja, soms Ja, geregeld Ja, vaak Nee Ik weet het niet Is de persoon in staat jouw aandacht te trekken, op welke manier dan ook? Ja, soms Ja, geregeld Ja, vaak Nee Ik weet het niet Geeft de persoon aan wat hij wil, op welke manier dan ook? Ja, soms Ja, geregeld Ja, vaak Nee Ik weet het niet Geeft de persoon een reactie als je zijn aandacht trekt? Ja, soms Ja, geregeld Ja, vaak Nee Ik weet het niet Geeft de persoon aan wat hij niet wil, op welke manier dan ook? Ja, soms Ja, geregeld Ja, vaak Nee Ik weet het niet Geeft de persoon aan dat hij iets niet begrijpt op welke manier dan ook? Ja, soms Ja, geregeld Ja, vaak Nee Ik weet het niet Geeft persoon aan dat hij iets van plan is te doen, op welke manier dan ook? Ja, soms Ja, geregeld Ja, vaak Nee Ik weet het niet Vraagt de persoon veel bevestiging/veel aandacht? Ja, soms Ja, geregeld Ja, vaak Nee Ik weet het niet Vertelt de persoon over wat hij meegemaakt/gezien of gedaan heeft? Ja, soms Ja, geregeld Ja, vaak Nee Ik weet het niet Is de persoon actief, geeft zijn leven vorm, betrokken bij omgeving? Ja, soms Ja, geregeld Ja, vaak Nee Ik weet het niet Is de persoon in staat zijn gedachten, begrijpelijk voor jou, te verwoorden? Ja, soms Ja, geregeld Ja, vaak Nee Ik weet het niet Heeft de persoon veel misverstanden, ruzies, conflicten met andere mensen: Ja, soms Ja, geregeld Ja, vaak Nee Ik weet het niet Komt de persoon gemaakte afspraken na? Ja, soms Ja, geregeld Ja, vaak Nee Ik weet het niet Heeft de persoon veel misverstanden, ruzies, conflicten met andere mensen: Ja, soms Ja, geregeld Ja, vaak Nee Ik weet het niet Omschrijf hier wat volgens jou het probleem isE-mailadres Telefoon Δ (hoe kan ik een formulier toevoegen/wijzigen?) Terug naar overzicht
